药物警戒活动:是指对药品不良反应及其他与用药有关的有害反应进行监测、识别、评估和控制的活动。

药品不良反应:是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。


如需报告使用西岭源药业有限公司任何产品后出现的不良反应或其他安全性信息可以通过以下方式联系我们:

(1)药物警戒热线:(028) 8531 6397(周一至周五,法定节日除外);

(2)药物警戒邮箱: gvp@xilinglab.com;

(3)填写下面的《疑似药品不良反应/事件收集登记表》。


建议您采用《疑似药品不良反应/事件收集登记表》,以提供更全面的信息。

疑似药品不良反应/事件收集登记表

患者信息

* 患者姓名
* 原患疾病
* 性别
* 就诊医院 / 诊所
既往药品不良反应 / 事件
家族药品不良反应 / 事件
相关重要信息

用药信息

怀疑药品信息
* 怀疑药品名称
产品批号
*药品上市许可持有人/生产企业
并用药品信息
并用药品名称
产品批号
药品上市许可持有人/生产企业

过程描述

* 不良反应/事件过程描述

报告者

* 报告者姓名
* 报告者联系方式
填报日期
是否同意随访
* 验证码

备注:

1.带 “ * ” 为必填项,其余内容请尽量填写。

2. 怀疑药品是报告人认为引起不良反应/事件的药品;并用药品是患者在使用怀疑药品时联合使用的其他药品。

3.不良反应/事件过程描述建议参考格式:患者因患XX疾病,XX年XX月XX日使用XX药, 何时出现何种不良反应(相关症状、体征和相关检查),何时采取何措施,何时不良反应治愈或好转(相关症状、体征和相关检查)。